1. Foto copy ijasah dokter gigi atau dokter spesialis yang diakui
oleh Negara dan sudah dilegalisasi.
Khusus untuk lulusan luar negeri melampirkan salinan surat
keterangan selesai melakukan adaptasi
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang sudah dilegalisir
oleh Konsil Kedokteran
3. Surat Keterangan Sehat yang dikeluarkan oleh dokter (dengan
mencantuman no. SIP)
4. Bagi dokter spesialis ditambah surat keterangan dari Ikatan
Keahlian sesuai dengan spesialisnya
5. Surat pernyataan yang bersangkutan tidak sedang dalam sanksi
profesi dan atau sanksi hukum, sesuai surat keterangan
MKEKG Cabang Surakarta
6. Fotocopy SIP (apabila sudah mempunyai tempat praktek)
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy KTA PDGI bagi anggota PDGI atau surat keterangan
sementara bagi calon PDGI yang mempunyai KTA
9. Fotocopy bukti transfer pelunasan biaya administrasi Surat
Rekomendasi Izin Praktek
10. Fotocopy bukti transfer pelunasan iuran anggota PDGI
11. Pas foto 3x4 1 lembar
Lampiran Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Gigi
a. Fotocopy STR yang telah dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat
keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktiknya
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan
3x4 sebanyak 2 lembar
e. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan,
dimana doker gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter gigi
yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar